Tra i vari tipi di interventi per cura dell'obesità grave, la sleeve gastrectomy rappresenta l’intervento più diffuso al mondo (53,6 %), seguita dal bypass gastrico (30,1 %) e, seppur a notevole distanza, dalla sua variante bypass gastrico con unica anastomosi (4,8 %).
I bendaggi gastrici regolabili, anni fa molto diffusi, si utilizzano solo più nel 3 % dei casi, mentre le diversioni biliopancreatiche continuano ad essere pochissimo praticate, venendo adottate solo nello 0,5 % dei casi.
Una procedura non chirurgica e solo temporanea è infine costituita dal pallone intragastrico.

sleeve gastrectomy

---

Consiste in una asportazione parziale dello stomaco che ne rimuove la parte più estensibile dello stomaco, ovvero il fondo e gran parte del corpo, lasciando un residuo di stomaco stretto, a forma di manicotto.
In pratica la Sleeve Gastrectomy consiste nella rimozione di circa i 3/4 dello stomaco, lasciandone un volume residuo di circa 100 ml.

Meccanismo fisiopatologico
In parte il meccanismo di induzione della perdita di peso nella sleeve gastrectomy è legato alla sazietà precoce legata alle ridottissime dimensioni dello stomaco residuo.
Studi recenti hanno dimostrato invece un cambiamento nella produzione di ormoni intestinali, stimolati da un più rapido svuotamento dello stomaco, che inviano segnali al cervello migliorando la sazietà e riducendo l’appetito. L’asportazione del fondo gastrico causa infine una netta riduzione dei livelli di grelina, ovvero un ormone responsabile del senso di fame; di conseguenza tale fattore contribuisce alla riduzione dell’appetito.

Risultati calo ponderale
La sleeve gastrectomy conduce ad una perdita di peso dell’ordine del 50-60 % rispetto al sovrappeso iniziale. I dati della letteratura sono tuttavia abbastanza eterogenei, riscontrandosi risultati eccellenti a breve-medio termine e dati più incostanti a lungo termine. Infatti sono riportati reicrementi di peso dopo alcuni anni, a volte anche nel 20 % dei casi, che possono comportare la necessità di reinterventi più complessi. Tali recuperi di peso possono essere principalmente attribuiti ad una ripresa a distanza dei disturbi del comportamento alimentare, oppure riduzione, nel tempo, degli effetti ormonali della stessa sleeve.

Complicanze precoci

• Perforazione gastrica: tale evenienza, denominata altrimenti fistola, insorge a distanza di alcuni giorni dall’intervento ed è dovuta ad una mancata tenuta della sutura, quasi sempre a livello dell’estremo superiore della medesima, in una sede che ne rende oltretutto più difficile il trattamento. L’incidenza è del 2-3 %. La sintomatologia è spesso subdola negli obesi, dovendo sospettarne l’esistenza in casi di inspiegata febbre, aumento della frequenza cardiaca, difficoltà di respiro, a volte dolore addominale. Tale complicanza richiede spesso un reintervento in urgenza, seguita dall’inserzione per via endoscopica di una protesi (stent) espandibile all’interno dello stomaco, per occludere la perforazione, sino a guarigione spontanea. In caso di fallimento di tale tecnica può però rendersi necessario un reintervento più complesso
• Sanguinamento (emoperitoneo) da stillicidio postoperatorio lungo la linea di sutura.

Complicanze tardive
Sono rarissime. Possono a volte insorgere problemi di reflusso di liquido gastrico in esifago, con conseguente infiammazione del medesimo. Generalmente regredisce con terapia medica.

BYPASS GASTRICO

---

Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, direttamente collegata all’intestino tenue.
Viene così a crearsi un’ esclusione di tutto il restante stomaco, del duodeno e del primo tratto di intestino dal transito alimentare.
Questo intervento si basa principalmente sul senso di sazietà precoce, dovuto alla restrizione gastrica ed al rapido arrivo degli alimenti nell’intestino tenue, che causa la cosiddetta “sindrome post-cibale”, con conseguente mancanza di appetito. Trattandosi di deviazione del primo tratto di intestino non causa diarrea, come invece avveniva nei vecchi interventi per l’obesità, ovvero i bypass intestinali.
Il bypass gastrico è un intervento efficace, che ottiene ottimi risultati nel tempo, sia nel calo di peso, sia nel miglioramento delle malattie correlate con la grande obesità.
Determina una perdita di eccesso di peso del 60-70%. Trattandosi di un intervento chirurgico, possono aversi complicazioni, nel complesso rare, sia nei primi giorni dopo l’intervento che a distanza.

Le complicanze precoci del bypass gastrico consistono in:

• deiscenze (cedimenti) delle suture sullo stomaco o sull’intestino con formazione di fistole gastriche o intestinali e conseguente possibile peritonite; tale complicazione può essere trattata con terapie mediche o richiedere un nuovo intervento chirurgico, anche urgente. E’ assai rara, complessivamente minore rispetto alla sleeeve gastrectomy, pur essendo il bypass gastrico un intervento più complesso.
• sanguinamenti interni: rarissimi, ma possono verificarsi dopo ogni intervento chirurgico.

Le complicazioni tardive invece possono essere:

• Ulcere gastriche: richiedono spesso l’assunzione di farmaci antiulcera per lunghi periodi
• Ipoglicemie dopo i pasti: si tratta di una complicanza piuttosto rara ma fastidiosa e consiste in malessere, sudorazione, vertigini, senso di svenimento poco dopo il pasto. E’ dovuta ad un calo improvviso della glicemia. Si cura con modificazioni della dieta o con farmaci.
• Deficienze nutrizionali quali carenze di ferro (rischio anemie), calcio (rischio osteoporosi) e vitamine (vitamina B12 e folati) sono più frequenti dopo tale intervento rispetto agli interventi restrittivi gastrici; sono prevenibili con l’assunzione di una specifica terapia sostitutiva, obbligatoria dopo interventi di questo tipo.
• Ernia interna: è una complicanza diventata ormai rarissima negli ultimi tipi di bypass gastrico; consiste nello “strozzamento” di un tratto di intestino all’interno dell’addome, che può rendere necessario un intervento chirurgico in urgenza.
• Possibile ripresa di peso a distanza: seppur in percentuale lievemente minore rispetto ad una sleeve gastrectomy, si può avere anche dopo bypass gastrico. Può dipendere sia da una scarsa adesione dei pazienti al nuovo comportamento alimentare, con ripresa di un’ alimentazione compulsiva, sia ad una parziale perdita, nel tempo, delle modificazioni ormonali gastrointestinali indotte dal bypass. Richiede semplicemente una minima collaborazione del paziente per mantenere per sempre il risultato sulla perdita di peso.

BYPASS GASTRICO CON UNICA ANASTOMOSI O MINIBYPASS GASTRICO

---

E’ un intervento che si sta progressivamente diffondendo. E’ una variante del bypass gastrico classico, basato essenzialmente su una diversa ricostruzione della tasca gastrica con l’intestino.
Il termine Minibypass gastrico era stato creato in quanto l’intervento é in effetti una semplificazione tecnica del bypass gastrico. In realtà agisce con un meccanismo in parte diverso, può indurre perdite di peso ancora superiori (circa il 70.80 % dell’eccesso di peso iniziale) può avere delle proprie complicazioni specifiche e richiede controlli per prevenirle.
Pertanto al giorno d’oggi si cerca di denominarlo Bypass gastrico con unica anastomosi per eliminare il prefisso “Mini” che poteva far supporre una eccessiva semplicità dell’intervento, con assenza di complicazioni.

Fisiologia calo ponderale
E’ in parte simile al bypass gastrico classico, con passaggio più rapido di cibo appena masticato, ma non digerito, in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma; si determina così una sindrome postcibale con stimolazione di ormoni intestinali che inducono riduzione dell’appetito e sazietà.
Il bypass gastrico con unica anastomosi ha inoltre un certo grado di azione malassorbitiva, data l’esclusione di un tratto maggiore di piccolo intestino dal transito alimentare rispetto al bypass gastrico classico; potrebbe di conseguenza esistere un rischio di eccessivo calo ponderale e sindromi carenziali in caso di intestino residuo relativamente “corto”.

Complicanze
Le complicanze precoci sono del tutto simili al bypass gastrico classico (anzi, lievemente ridotte date la maggior semplicità tecnica ed il minor tempo operatorio).
Le complicanze a distanza sono anch’esse analoghe, potendosi osservare ulcera, ipoglicemie, possibili osteoporosi da carenza di calcio o anemie da carenze di ferro, folati, vitamina B12 se il paziente non assume le supplementazioni prescritte.
Tipica di tale intervento è la possibile complicanza del reflusso biliare (rigurgito di bile dall’intestino nello stomaco e nell’esofago, con relativa infiammazione).
Nel 3 % dei casi può richiedere una correzione chirurgica (conversione in bypass gastrico classico).

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

---

Si tratta di un intervento molto semplice, che non comporta asportazione o sezione di organi e che presenta il vantaggio di essere anatomicamente e funzionalmente reversibile.
L’intervento (Adjustable Silicone Gastric Banding: ASGB) consiste nel posizionare un anello in silicone intorno allo stomaco, a circa 1-2 cm dal termine dell’esofago, in modo da creare una specie di clessidra gastrica estremamente asimmetrica, con una parte superiore (tasca gastrica) del volume di circa 10 ml ed una strozzatura di circa 10 mm di diametro (in corrispondenza dell’anello), separante la tasca stessa dal restante stomaco.

Principio del calo ponderale
Il meccanismo di induzione del dimagramento é quello di un intervento restrittivo, in grado di provocare un immediato senso di riempimento della tasca gastrica in seguito all’introduzione di minime quantità di alimenti, con netta riduzione obbligata dell’introito calorico; l’ingestione ulteriore di cibo, prima del lento svuotamento del contenuto della tasca gastrica attraverso l’anello, provoca intolleranza alimentare e rischio di vomito.
L’effetto puramente meccanico dell’intervento dovrebbe in realtà indurre il paziente ad un diverso comportamento alimentare, con pasti globali di piccolo volume e con ingestione di cibo molto lenta, nonché accurata masticazione.
Il sistema è inoltre regolabile, essendo l’anello costituito da una camera interna gonfiabile, a sua volta connessa, tramite un piccolo cateterino, ad un serbatoio posizionato nel sottocute al momento dell’intervento.
Il bendaggio può essere ristretto tramite iniezione di liquido nel sistema per puntura del serbatoio attraverso la pelle, anche a distanza dall’intervento.
Tale regolabilità consente di variare il diametro del bendaggio, adattandolo alle necessità del paziente, ovvero incrementando la strozzatura in caso di insufficiente calo ponderale o riducendola in caso di disfagia, vomito eccessivo, ecc.

Risultati sul calo ponderale
I bendaggi gastrici regolabili consentono una perdita del 40-50% dell’eccesso di peso. Sono però elevati i fallimenti sul calo ponderale, osservandosi spesso un insufficiente calo od un recupero dopo un periodo di valido risultato iniziale, che costringono a conversione in altri tipi di interventi bariatrici.

Complicanze precoci
Trattandosi di un intervento senza alcuna sezione e conseguente sutura gastrica, le complicanze immediate sono pressoché nulle; i pazienti vengono dimessi in prima giornata postoperatoria.

Complicanze tardive
Nonostante la sua semplicità, la procedura può presentare a volte complicanze tardive quali:

• severa intolleranza alimentare, specie per cibi solidi e di maggiore consistenza, in certi casi associata a malattia da reflusso gastroesofageo
• scivolamento (“slippage”) del bendaggio: comporta un’intolleranza alimentare acuta che richiede spesso un intervento chirurgico in urgenza
• erosione della parete gastrica in corrispondenza dell’anello, con penetrazione parziale del medesimo all’interno del lume gastrico: comporta interruzione della perdita di peso e necessità di revisione chirurgica

Palloncino intragastico

---

Si tratta di un trattamento transitorio dell’obesità, a differenza degli interventi bariatrici, concepiti per essere definitivi.
Il pallone intragastrico è un dispositivo di forma sferica riempito con soluzione fisiologica o aria, di volume variabile da 500 a 800 ml, che viene posizionato dentro lo stomaco per via endoscopica, generalmente in sedazione anestesiologica.

Indicazioni
Normalmente viene utilizzato in preparazione ad una tecnica chirurgica definitiva, al fine di indurre un certo grado di calo ponderale preliminare all’intervento stesso, per ridurne i rischi eccessivi nei casi più gravi, ma in casi selezionati può essere impiegato anche in pazienti non altrimenti candidabili alla chirurgia bariatrica.

Meccanismo d’azione
Il principio del calo ponderale deriva dalla riduzione della capacità gastrica, occupandone costantemente una parte. Lo scopo è quindi indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione di piccole quantità di cibo.
La risposta del paziente è però molto variabile, dipendendo in gran parte dal regime dietetico seguito; infatti l’ingestione di alimenti ad elevato volume e scarso potere calorico causa il benefico e desiderato senso di sazietà, mentre l’assunzione di molteplici pasti di cibi “soft” ipercalorici non giunge a provocare il senso di sazietà e quindi inficia l’’auspicato calo ponderale.

Risultati calo ponderale
Sono abbastanza incostanti, dipendendo molto dal grado di collaborazione del paziente: in letteratura sono descritti dimagramenti medi dell’ordine di 12-14 Kg, ma con ampia variabilità; il problema maggiore del pallone gastrico è la sua temporaneità; i dispositivi sono testati per una permanenza massima di 6 mesi nello stomaco, dopodiché devono essere rimossi, esponendo il paziente al rischio di ripresa ponderale come nei trattamenti dietetici. Sono a disposizione attualmente anche dispositivi atti a permanenze sino a 12 mesi in cavità gastrica.

Complicanze

• eccessiva intolleranza alimentare, con vomito frequente, che a volte determina la rimozione endoscopica anticipata del pallone.
• fenomeni di infiammazione o erosione della mucosa (gastriti, ulcere).
• dislocamento del pallone nell’intestino: è un rischio peculiare, fortunatamente rarissimo, legato ad afflosciamento del pallone, con riduzione di volume, per perdita di liquido o aria.

Sono stati recentemente sviluppati modelli di pallone intragastrico autogonfiabili in stomaco o autodissolventesi dopo un certo lasso di tempo, ma i risultati restano ancora da verificare.

Contatti (appuntamenti per visite):